ООО “Иммунореабилитационный центр” (ООО «ИРЦ»)
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я,_______________________________________________________________________________________________________________
Зарегистрирован (ая) по адресу:___________________________, паспорт серия_______ номер_______ выдан__________, в соответствии с
требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. «О персональных данных» № 152-ФЗ даю согласие на обработку своих
персональных данных оператору ООО «ИРЦ, находящегося по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Гоголя, 39 (далее- Оператор).
Наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Медицинская организация министерства здравоохранения Хабаровского края
ООО “Иммунореабилитационный центр”(ООО «ИРЦ»)
Юридический адрес: 680000, г. Хабаровск, ул. Гоголя, д. 39, 3этаж, помещение 3 (2-3)
адрес: 680000, г. Хабаровск, ул. Гоголя, д. 39,
Включающих : фамилию , имя, отчество; пол; дату и место рождения; гражданство; данные о документе, удостоверяющем
личность; месте жительства, месте и дате регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета(СНИЛС); сведения о
социальном статусе, месте работы, профессии, занимаемой должности; реквизиты полиса ОМС(ДМС); контактный телефон; данные о
состоянии здоровья, диагнозе, случаях обращения и оказания медицинской помощи; условиях, сроках, объеме, профиле и
результатах оказания медицинской помощи, стоимости лечения.
Обработка персональных данных должна осуществляться в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского
диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, а также в целях взаиморасчетов по оплате оказанной медицинской
помощи, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действие (операции) с моими (ребенка) персональными данными, включая сбор,
систематизацию, накопление, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в
списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных
(документов) по ОМС (договорам ДМС, договорам на оказание платных медицинских услуг).
Оператор имеет право в исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС ) на обмен (прием и передачу) моих
(ребенка) персональных данных со страховой медицинской организацией, с которой заключен договор , территориальным фондом
ОМС, с организацией или соответствующим территориальным органом федерального органа исполнительной власти, в соответствии с
действующим законодательством, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих
их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять
профессиональную тайну.
Срок хранения моих (ребенка) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет
двадцать пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники).
Передача моих (ребенка) персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего
письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной____________________________,____________________ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может
быть направлен вмной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку
представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан
прекратить их обработку в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого
медицинской помощи.
Контактный телефон:____________________
Дата __________________г.
Подпись гражданина______________________ / ________________/
Подпись оператора:_______________________ / _______________/
