Заявление на предоставление налогового вычета

Заявление

Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг в клинике ООО ИРЦ за (выберите 1 вариант):

Себя

Супруга / супругу

Дочь / сына

Мать / отца

За (укажите год)

Данные налогоплательщика:

ФИО (полностью)

Дата рождения

ИНН налогоплательщика

Паспорт:

Серия, номер

Дата выдачи

Телефон

Данные физического лица, которому были оказаны услуги:

Налогоплательщик совпадает с пациентом

ФИО пациента полностью

Дата рождения пациента

ИНН пациента

Серия, номер паспорта пациента

Дата выдачи паспорта

Серия, номер свидетельства о рождении (до 14 лет)

Дата выдачи свидетельства о рождении (до 14 лет)

Телефон пациента

Способ получения справки

Напишите Вашу почту

Отправляя заявку, я даю свое согласие на обработку моих персональных данных