О клинике
Врачи и услуги
Контакты
Написать в WhatsApp
Поиск по сайту
Главная
О компании
Для пациентов
Отзывы
Галерея
Заявление на предоставление налогового вычета
Детские врачи
Врачи для взрослых
УЗИ
Услуги
Партнеры
Акции
Педиатр
Детский невролог
Детский гинеколог
Аллерголог-иммунолог
Терапевт
Гинеколог
Акушер-гинеколог
Гинеколог-онколог
Эндокринолог
Генетик
Онколог-маммолог
Гинеколог-эндокринолог
Репродуктолог
УЗИ печени и желчного пузыря
УЗИ молочных желез
УЗИ щитовидной железы
УЗИ плода, беременности
УЗИ органов малого таза
УЗИ желудка
УЗИ желчного пузыря
УЗИ мочеточников
УЗИ надпочечников
УЗИ мягких тканей
УЗИ лимфатических узлов
Центр по планированию и ведению беременности
Комплексные обследования
Программы наблюдения детей первого полугодия жизни
LPG массаж
О компании
Для пациентов
Заявление на предоставление налогового вычета
Услуги и врачи
Поиск по сайту
Ваше имя
Обязательно для заполнения
Ваш номер телефона
Обязательно для заполнения
Запомнить контакты в браузере для повторной покупки
Отправляя заявку, я даю согласие на обработку моих персональных данных
Отправить
Согласие на обработку персональных данных
Главная
»
Заявление на предоставление налогового вычета
Заявление на предоставление налогового вычета
Заявление
Прошу выдать справку об оплате медицинских услуг в клинике ООО ИРЦ за (выберите 1 вариант):
Себя
Супруга / супругу
Дочь / сына
Мать / отца
За (укажите год)
Данные налогоплательщика:
ФИО (полностью)
Дата рождения
ИНН налогоплательщика
Паспорт:
Серия, номер
Дата выдачи
Телефон
Данные физического лица, которому были оказаны услуги:
Налогоплательщик совпадает с пациентом
ФИО пациента полностью
Дата рождения пациента
ИНН пациента
Серия, номер паспорта пациента
Дата выдачи паспорта
Серия, номер свидетельства о рождении (до 14 лет)
Дата выдачи свидетельства о рождении (до 14 лет)
Телефон пациента
Способ получения справки
ул. Гоголя 39
по эл.почте
Напишите Вашу почту
Отправляя заявку, я даю свое согласие на обработку моих
персональных данных
Send